每經(jīng)記者｜涂穎浩    每經(jīng)編輯｜廖丹    

今年的政府工作報(bào)告中提及“推出商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄”。

2025年，國(guó)家醫(yī)保局等部門接連出臺(tái)政策支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展，年底發(fā)布的《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》，首次將19種未納入醫(yī)保的高值創(chuàng)新藥納入商保保障范圍，推動(dòng)形成醫(yī)?！氨；尽?、商?！氨８咧怠薄氨?chuàng)新”的雙軌支付方式。

這一舉措為解決高值創(chuàng)新藥“支付難”問(wèn)題提供了新路徑，也讓商業(yè)健康保險(xiǎn)成為創(chuàng)新藥械發(fā)展的重要支撐。但目錄落地后，創(chuàng)新藥仍面臨臨床應(yīng)用端的多重堵點(diǎn)，如何打通這“最后一公里”，讓高值創(chuàng)新藥真正惠及患者，成為行業(yè)亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

年復(fù)合增長(zhǎng)率70%，健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械賠付連續(xù)4年高增長(zhǎng)

在政策支持和市場(chǎng)需求的雙重驅(qū)動(dòng)下，商業(yè)健康險(xiǎn)近十年年均復(fù)合增長(zhǎng)率超過(guò)20%，在售醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品超過(guò)1.1萬(wàn)個(gè)。

近年來(lái)，商業(yè)健康保險(xiǎn)不斷拓展保障范圍，增強(qiáng)健康保障服務(wù)能力。業(yè)內(nèi)人士指出，十年前，行業(yè)已將超過(guò)百萬(wàn)元的CAR-T用藥納入責(zé)任清單，目前市場(chǎng)上大多數(shù)的主流醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品包含了新技術(shù)、新藥物、新器械的保障責(zé)任，涵蓋了腫瘤靶向藥、質(zhì)子重離子療法等高價(jià)值技術(shù)。

據(jù)初步估計(jì)，2025年商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的總賠付金額約為147億元，連續(xù)四年高速增長(zhǎng)，年復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)70%。

對(duì)于2026年的工作任務(wù)，政府工作報(bào)告提出，加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，推動(dòng)創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械高質(zhì)量發(fā)展，更好滿足人民群眾多元化就醫(yī)用藥需求。

安盛天平首席執(zhí)行官左偉豪認(rèn)為，這為保險(xiǎn)行業(yè)開辟了全新的發(fā)展空間，將激勵(lì)安盛等市場(chǎng)參與者加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，推動(dòng)醫(yī)療創(chuàng)新落地。通過(guò)納入創(chuàng)新藥械、提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和全周期健康管理，與基本醫(yī)保形成合力，共同守護(hù)人民健康。

鎂信健康高級(jí)副總裁、首席商務(wù)官郎立良在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)表示，今年政府工作報(bào)告明確提出 “加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)”，并將其與推動(dòng)創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展緊密結(jié)合，這既是對(duì)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的精準(zhǔn)部署，也為健康產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展指明了方向?！吧虡I(yè)健康保險(xiǎn)是我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的重要支柱，既是基本醫(yī)保的有效補(bǔ)充，也是連接患者與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的重要橋梁。”

在郎立良看來(lái)，商業(yè)健康保險(xiǎn)是創(chuàng)新藥械高質(zhì)量發(fā)展的“加速器”與“穩(wěn)定器”。通過(guò)構(gòu)建市場(chǎng)化支付保障、拓寬創(chuàng)新藥械保障范圍、完善多元支付生態(tài)，商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠顯著提升創(chuàng)新療法可及性與可負(fù)擔(dān)性，穩(wěn)定醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新回報(bào)預(yù)期，進(jìn)而激勵(lì)更多研發(fā)投入，形成“保障擴(kuò)容—藥械創(chuàng)新—患者獲益”的正向循環(huán)。

去年底首版目錄落地，創(chuàng)新藥落地“最后一公里”何解？

隨著生物醫(yī)學(xué)技術(shù)加速迭代，我國(guó)創(chuàng)新藥上市數(shù)量已居全球第二，但高值創(chuàng)新藥“進(jìn)院難、支付難”問(wèn)題仍突出。

2025創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展大會(huì)上，行業(yè)首版商保創(chuàng)新藥目錄正式發(fā)布。然而，商保目錄雖已落地，但創(chuàng)新藥在臨床應(yīng)用端仍面臨“最后一公里”問(wèn)題：醫(yī)生處方依據(jù)不足、商保公司風(fēng)控手段有限、患者獲益感不強(qiáng)。

今年兩會(huì)期間，全國(guó)政協(xié)委員、對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔建議賦予商業(yè)健康保險(xiǎn)公司高值創(chuàng)新藥用藥指南和臨床路徑編制權(quán)，形成“醫(yī)保定方向、商保定標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院定執(zhí)行”的協(xié)同治理新格局，賦能專業(yè)健康險(xiǎn)公司不僅是高值創(chuàng)新藥的戰(zhàn)略購(gòu)買者、支付方，擁有談判權(quán)和協(xié)商定價(jià)權(quán)，而且必須成為高值創(chuàng)新藥用藥指南和臨床路徑的編制者，切實(shí)提升目錄藥品可及性與可負(fù)擔(dān)性。

據(jù)悉，首版商保目錄已納入19種高價(jià)值創(chuàng)新藥品，涵蓋5款CAR-T藥物（精準(zhǔn)治療癌癥）、多種惡性腫瘤及罕見病治療藥品，聚焦基本醫(yī)保暫未覆蓋的高值創(chuàng)新藥品領(lǐng)域。

“19個(gè)藥品中的17個(gè)為注射劑，患者需要在醫(yī)院由醫(yī)護(hù)人員操作給藥，但部分醫(yī)院按其管理規(guī)范拒絕患者外購(gòu)注射劑回院注射?！睂O潔表示，因此商保目錄藥品的醫(yī)院配備是打通創(chuàng)新藥落地“最后一公里”的關(guān)鍵步驟。

圍繞醫(yī)院端堵點(diǎn)，孫潔提出三項(xiàng)建議，從績(jī)效考評(píng)、資金準(zhǔn)入、支付機(jī)制三大維度，全方位破除醫(yī)院端的用藥顧慮與制度束縛，為商保目錄藥品進(jìn)院掃清障礙。

具體而言，一是優(yōu)化三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效監(jiān)測(cè)指標(biāo)，明確將商保目錄藥品從費(fèi)用指標(biāo)中剔除，并增加創(chuàng)新藥應(yīng)用比例指標(biāo)；二是允許公立醫(yī)院除財(cái)政撥款、醫(yī)?；稹⒒颊咦愿锻饨邮苌瘫ＹY金投入，同步建立醫(yī)保、商保、患者個(gè)人共付的藥事服務(wù)費(fèi)機(jī)制；三是在DRG/DIP（按病組/病種分值的醫(yī)保支付方式）除外支付的基礎(chǔ)上，對(duì)19個(gè)商保目錄藥品建立加成支付機(jī)制。

全國(guó)人大代表、中國(guó)太保戰(zhàn)略研究中心（ESG辦公室）主任周燕芳建議，將商保創(chuàng)新藥目錄藥品配備情況納入國(guó)家臨床重點(diǎn)專科及頭部醫(yī)院績(jī)效考核的加分項(xiàng)，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)商保目錄藥品實(shí)現(xiàn)“進(jìn)得了、開得出”。簡(jiǎn)化藥事會(huì)審批流程，鼓勵(lì)醫(yī)院“愿進(jìn)快進(jìn)”。

同時(shí)，推動(dòng)商保目錄與“雙通道”藥店結(jié)算體系全面互聯(lián)互通，依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，建立商保創(chuàng)新藥的一站式即時(shí)結(jié)算機(jī)制，確?；颊咴谠和馑幍曩?gòu)藥時(shí)無(wú)需墊資、事后報(bào)銷，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”。

提高惠民保覆蓋能力，地方推動(dòng)惠民保與商保目錄深度銜接

憑借其低保費(fèi)、廣覆蓋的特性，近年來(lái)，惠民保在減輕群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、防范因病致貧返貧方面發(fā)揮了日益重要的補(bǔ)充作用，其中，特藥保障更是產(chǎn)品核心創(chuàng)新板塊，直接對(duì)接創(chuàng)新藥商業(yè)化落地需求。

《2025年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》（以下簡(jiǎn)稱“知識(shí)圖譜”）顯示，當(dāng)前運(yùn)營(yíng)的169款基礎(chǔ)版?zhèn)鹘y(tǒng)惠民保產(chǎn)品中，137款產(chǎn)品包含特藥責(zé)任，占比超過(guò)80%，平均每款惠民保產(chǎn)品覆蓋41種特藥，覆蓋28種適應(yīng)證。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，在快速擴(kuò)容的同時(shí)，惠民保對(duì)創(chuàng)新藥的覆蓋能力仍存在明顯短板，難以匹配創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展與患者臨床需求。

孫潔關(guān)注到，目前惠民保的藥品目錄覆蓋面有限，通常包含數(shù)十種藥品，與市場(chǎng)上數(shù)百種已獲批的創(chuàng)新藥相比覆蓋面狹窄。在其看來(lái)，這導(dǎo)致許多臨床急需的創(chuàng)新藥仍在保障之外，難以滿足參保群眾對(duì)多樣化、個(gè)性化治療方案的需求。同時(shí)，受資金池規(guī)模與保費(fèi)限制，制約高值創(chuàng)新藥納入。

針對(duì)這一痛點(diǎn)，孫潔建議，推動(dòng)惠民保優(yōu)化升級(jí)，提高對(duì)創(chuàng)新藥的覆蓋能力。建議各地?cái)U(kuò)大惠民保對(duì)創(chuàng)新藥的保障范圍，增加基本醫(yī)保外藥品數(shù)量。同時(shí)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)與惠民保相銜接的創(chuàng)新藥保險(xiǎn)產(chǎn)品，如開發(fā)針對(duì)目錄外藥品的“特藥險(xiǎn)”或更高保障的“升級(jí)版”惠民保。

她還建議借鑒創(chuàng)新藥目錄經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施聯(lián)合價(jià)格協(xié)商與共同支付。建議由惠民保承保機(jī)構(gòu)牽頭，聯(lián)合多家商業(yè)保險(xiǎn)公司共同與藥企進(jìn)行價(jià)格協(xié)商，不僅就商保結(jié)算價(jià)進(jìn)行協(xié)商，還可就支付條件、保障范圍等綜合談判?？商剿髁?jī)r(jià)掛鉤協(xié)議，也可探索與療效掛鉤的支付協(xié)議。“這種數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，既能確保保險(xiǎn)資金使用效率，也能激勵(lì)藥企持續(xù)提供臨床證據(jù)，形成良性循環(huán)。”孫潔說(shuō)。

值得一提的是，地方層面已率先發(fā)力，推動(dòng)惠民保與國(guó)家商保創(chuàng)新藥目錄深度銜接，為全國(guó)范圍內(nèi)創(chuàng)新藥普惠落地提供實(shí)踐樣本。

3月3日，上海市政府召開2026年上海市衛(wèi)生健康和醫(yī)療保障工作會(huì)議，指導(dǎo)優(yōu)化升級(jí)2026年“滬惠?！?，推動(dòng)出臺(tái)示范性商業(yè)團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品，完善個(gè)人賬戶購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)政策，做好與國(guó)家商保創(chuàng)新藥品目錄銜接，加大對(duì)創(chuàng)新藥械支持。完善創(chuàng)新藥械掛網(wǎng)、納保、入院、支付等支持政策，促進(jìn)創(chuàng)新藥械和新技術(shù)加快臨床應(yīng)用。探索藥械跨境交易運(yùn)營(yíng)新模式，常態(tài)化開展“醫(yī)?！t(yī)企”面對(duì)面活動(dòng)。

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